혈전미세혈관병증 (Thrombotic Microangiopathy)

김 선생의 건강교실 이번 포스팅에는 혈전미세혈관병증 (Thrombotic Microangiopathy)에 관하여 포스팅해 보도록 하겠습니다.

혈전미세혈관병증(Thrombotic Microangiopathy, TMA)은 주로 모세혈관 및 세동맥 수준의 소혈관에 혈전이 형성되어, 이에 따라 조직과 장기에 허혈성 손상을 유발하는 희귀하고 중대한 의학적 상태입니다. 이 질환은 비특이적인 증상에서 시작하여 빠르게 진행할 수 있으며, 조기 진단과 적절한 치료 없이는 치명적인 결과를 초래할 수 있습니다.

TMA는 단일 질환이라기보다는 공통된 병태생리를 공유하는 여러 질환들의 병리학적 스펙트럼으로, 대표적으로 혈전성 혈소판감소성 자반증(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, TTP), 용혈성요독증후군(Hemolytic Uremic Syndrome, HUS), 보체매개 비전형적 HUS(aHUS) 등이 있습니다. 이 외에도 패혈증, 자가면역질환, 항암제 사용, 장기 이식 등의 이차적 원인에 의해 발생할 수도 있습니다.

 

1. 병태생리 (Pathophysiology):

1-1) 혈관 내피세포 손상:

TMA는 내피세포(endothelial cell)의 기능 이상이나 손상으로부터 시작됩니다. 내피세포가 손상되면 항응고 성분의 발현이 감소하고, 혈소판이 쉽게 부착되며, 국소적으로 응고 반응이 활성화됩니다.

 

1-2) 혈소판 미세혈전 형성:

손상된 내피에서 von Willebrand factor(vWF)가 방출되고, 이것이 과도하게 멀티머(multimer) 형태로 존재하면 혈소판이 과다하게 응집됩니다. 특히 TTP에서는 ADAMTS13이라는 효소의 결핍으로 vWF 멀티머 분해가 이루어지지 않아 혈소판 미세혈전이 광범위하게 형성됩니다.

 

1-3) 미세혈관 수준의 용혈과 장기손상:

이러한 미세혈전은 모세혈관과 세동맥을 막아 적혈구를 기계적으로 파괴시켜 용혈성 빈혈을 유발하며, 동시에 신장, 뇌, 심장, 간 등 여러 장기의 허혈성 손상을 초래합니다. 이로 인해 기능부전이 발생하게 됩니다.

 

2. 주요 질환 아형 (Subtypes of TMA):

TMA는 병인의 차이에 따라 여러 아형으로 나뉘며, 각각의 아형은 진단 및 치료 전략이 다릅니다.

2-1) 혈전성 혈소판감소성 자반증 (TTP):

원인: ADAMTS13 효소의 중증 결핍(선천성 또는 자가항체에 의한 후천성)

임상양상: 발열, 신경학적 이상, 용혈성 빈혈, 혈소판 감소, 신장 기능 장애 등

특징: 빠르게 진행하며, 조기 치료 없이는 사망률이 매우 높음

 

2-2) 전형적 용혈성요독증후군 (Typical HUS):

원인: 주로 장출혈성 대장균(EHEC)의 shiga-like toxin에 의해 유발됨 대상: 주로 소아에서 많이 발생하며, 설사(특히 혈변) 이후 증상 발현

임상양상: 급성 신부전, 혈소판 감소, 용혈성 빈혈

 

2-3) 비전형적 HUS (aHUS):

원인: 보체계의 조절 이상. 유전자 돌연변이나 자가항체 등이 원인 임상양상: 전형적 HUS와 유사하지만 설사와는 관련 없음

특징: 재발이 잦고, 치료하지 않으면 진행성 신부전으로 진행

 

2-4) 이차성 TMA:

원인: 악성 고혈압, 임신합병증(e.g. HELLP syndrome), 장기이식, 약물(항암제, 칼시뉴린 억제제), 자가면역질환(루푸스), 감염(패혈증) 등

특징: 원인 질환의 적극적인 치료가 TMA 관리의 핵심

 

3. 진단 방법 (Diagnostic Approach):

TMA는 빠른 진단이 필수이며, 다음과 같은 검사를 중심으로 진단이 진행됩니다.

3-1) 말초혈액도말(peripheral blood smear):

Schistocyte(분절적혈구)의 존재는 미세혈관 용혈성 빈혈을 시사하는 핵심 소견입니다.

 

3-2) 혈액 검사:

혈소판 감소: 혈소판 수는 일반적으로 100,000/μL 이하 LDH 상승 및 haptoglobin 감소: 용혈에 의한 비특이적 지표 빌리루빈 상승: 간에서 처리되는 간접 빌리루빈 증가

망상적혈구 증가: 골수의 반응성 증가

 

3-3) ADAMTS13 활성도 검사:

TTP 진단의 핵심 검사입니다. 10% 이하로 떨어진 경우 강력히 의심합니다.

 

3-4) 보체계 검사:

비전형적 HUS를 의심할 때 C3, C4, Factor H, I, B 등을 평가 유전자 검사 및 자가항체 검사도 병행될 수 있습니다.

 

3-5) 신장 및 기타 장기 기능 검사:

Cr, eGFR, 단백뇨, 혈뇨 등으로 신장 기능 평가

뇌영상, 간기능검사 등도 환자 상태에 따라 필요합니다.

 

4. 치료법 (Treatment Strategies):

TMA는 아형에 따라 치료법이 다르며, 조기 개입이 생명과 직결됩니다.

4-1) 혈장교환술 (Plasma Exchange):

TTP의 일차적 치료법이며, 혈장에서 ADAMTS13 억제 항체를 제거하고 정상 ADAMTS13을 공급하는 역할을 합니다.

 

4-2) 면역억제제:

스테로이드, 리툭시맙(Rituximab) 등이 TTP 치료 시 병용될 수 있습니다.

 

4-3) 보체억제제 (Eculizumab):

비전형적 HUS의 치료제로, 보체 C5를 억제하여 내피 손상을 막습니다.

고가의 약물이지만 조기 사용 시 신장 기능 보존과 생존율 개선에 효과적입니다.

 

4-4) 지지적 치료:

수액 조절, 수혈, 신대체요법(투석) 등의 일반적 보존 치료도 중요합니다.

 

4-5) 원인 치료:

이차성 TMA의 경우, 고혈압 조절, 약물 중단, 감염 치료 등이 병행되어야 합니다.

 

5. 예방 및 예후 (Prevention and Prognosis):

5-1) 예방:

TMA 자체를 예방하는 방법은 제한적이지만, 위험 인자를 관리하는 것이 중요합니다.

고혈압 조절, 약물 부작용 감시, 감염 예방 등

유전성 TMA의 경우, 가족력 확인 및 유전자 상담이 필요할 수 있습니다.

 

5-2) 예후:

TTP: 혈장교환 조기 시행 시 생존률 80~90% 이상

전형적 HUS: 대부분 회복되나 일부에서 만성 신질환으로 진행 aHUS: 보체억제제 도입 이후 예후 향상, 그러나 재발 위험 있음 이차성 TMA: 원인 질환에 따라 예후가 다양하며, 기저 질환의 조절이 관건입니다.

조기 진단과 적절한 치료가 예후를 결정짓는 가장 중요한 요소임은 말할 필요가 없습니다.

 

혈전미세혈관병증(TMA)은 병태생리적으로 미세혈관 내의 혈전 형성과 내피 손상을 중심으로 하는 질환군이며, 여러 아형과 이차적 원인을 포괄하는 복잡한 질병입니다. 그러나 명확한 진단 알고리즘과 아형에 따른 치료 전략을 숙지하고 있다면, 치명률을 낮추고 장기적인 합병증도 예방할 수 있습니다.

임상에서 TMA를 의심할 수 있는 감별 능력과, 이를 뒷받침하는 신속한 검사 및 치료가 환자의 생명과 삶의 질에 큰 차이를 만들어냅니다. 따라서 TMA는 희귀질환으로 분류되지만, 일반 내과 및 중환자의학 영역에서도 항상 염두에 두어야 할 중요한 감별 진단 항목입니다.

앞으로 유전자 치료, 새로운 보체억제제, 면역조절 치료제 등 치료의 폭이 더욱 넓어질 것으로 기대되며, 이에 발맞춘 연구와 진료 지침의 확립이 지속되어야 할 것입니다.

 

이렇게 혈전미세혈관병증 (Thrombotic Microangiopathy)에 관하여 알아봤습니다.

 

긴 글 읽어주셔서 감사합니다.