관동맥 스텐트 재협착(In-stent Restenosis)

김 선생의 건강교실 이번 포스팅에는 관동맥 스텐트 재협착(In-stent Restenosis)에 관하여 포스팅해 보도록 하겠습니다.

관동맥 스텐트 재협착(In-stent Restenosis, ISR)은 관상동맥 질환 치료를 위해 시행되는 경피적 관상동맥 중재술(PCI, Percutaneous Coronary Intervention)에서 사용된 스텐트 내부에서 혈관이 다시 좁아지는 병리적 현상을 의미합니다. PCI는 관상동맥질환 치료의 표준적인 방법으로 자리 잡았으나, ISR은 이 치료의 한계 중 하나로 여전히 환자의 예후에 중대한 영향을 미칩니다. ISR은 혈관 내막 과형성, 만성 염증 반응, 그리고 혈관 재형성 과정이 복합적으로 작용하여 발생하며, 이는 심혈관계 사건 재발과 심근허혈 증상의 악화를 초래할 수 있습니다.

 

1. 관동맥 스텐트 재협착의 정의와 발생 기전:

1-1) 정의:

관동맥 스텐트 재협착은 PCI 후 스텐트 삽입 부위에서 혈관 내강이 임상적으로 유의미하게 좁아지는 현상을 말합니다. 일반적으로 관상동맥조영술(CAG)에서 스텐트 내강이 50% 이상 좁아진 경우 ISR로 정의됩니다. 이로 인해 협심증, 심근허혈, 또는 급성 관상동맥증후군이 재발할 수 있습니다.

 

1-2) 발생 기전:

ISR의 발생 기전은 다음과 같은 요인들로 설명됩니다:

a. 혈관 내막 과형성: 스텐트 삽입 시 혈관 내막 손상이 발생하며, 이로 인해 평활근 세포가 증식하고 염증 반응이 활성화됩니다. 이러한 과정은 섬유모세포와 염증세포의 과도한 축적으로 이어져 내막이 두꺼워집니다.

b. 염증 반응: 금속성 스텐트 재질(Bare Metal Stent, BMS) 또는 약물 방출 스텐트(Drug-Eluting Stent, DES) 삽입 후 발생하는 염증 반응이 지속될 경우, 만성 염증 상태가 내막 과형성을 유도합니다.

c. 혈관 재형성: 스텐트 삽입 후 혈관 벽의 탄성회복력에 의해 혈관이 수축하는 리모델링 과정이 발생할 수 있습니다.

 

2. ISR의 위험 요인:

ISR 발생에는 환자 요인, 병변 요인, 시술 요인이 영향을 미칩니다.

2-1) 환자 요인:

a. 당뇨병: 당뇨병 환자는 내피세포 기능 장애와 만성 염증 반응이 두드러져 ISR 발생 위험이 크게 증가합니다.

b. 고령: 나이가 많을수록 혈관 재생 능력이 감소하고 염증 반응이 더 강하게 나타납니다.

c. 고지혈증: 고콜레스테롤 혈증은 동맥경화를 악화시켜 ISR 발생 가능성을 높입니다.

d. 흡연: 흡연은 내피세포 손상을 촉진하고 염증 매개체를 증가시킵니다.

 

2-2) 병변 요인:

a. 병변 길이와 위치: 긴 병변 또는 분지부 병변에서는 시술 후 스텐트 내강이 불균일하게 유지되어 ISR 위험이 증가합니다.

b. 석회화 병변: 석회화된 병변은 시술 중 완전한 확장이 어렵고 ISR 발생률이 높습니다.

 

2-3) 시술 요인:

a. 스텐트 선택: DES는 약물을 통해 내막 과형성을 억제하지만, 약물 방출이 완전히 끝난 후에도 염증이 지속되거나 재발할 수 있습니다. BMS의 경우 초기 ISR 위험이 더 높습니다.

b. 스텐트 배치: 불완전한 스텐트 확장이나 스텐트 중첩은 혈류 장애와 염증 반응을 유발하여 ISR을 초래할 수 있습니다.

 

3. ISR의 진단:

ISR을 진단하기 위해서는 환자의 증상 평가와 함께 정밀한 영상 검사가 필요합니다.

 

3-1) 임상적 증상:

a. 협심증 재발: 운동 시 흉통 또는 흉부 불편감이 재발할 수 있습니다.

b. 비특이적 증상: 피로감, 호흡곤란 등도 나타날 수 있습니다.

 

3-2) 영상 진단:

a. 관상동맥조영술(CAG): ISR 여부를 직접 확인할 수 있는 표준 검사입니다. 협착의 정도와 범위를 평가합니다.

b. 혈관 내 초음파(IVUS): 스텐트 내부와 주변 혈관 구조를 고해상도로 평가할 수 있습니다.

c. 광간섭단층촬영(OCT): IVUS보다 세밀한 해상도를 제공하며, 내막 과형성의 두께와 구조를 정밀하게 파악합니다.

 

3-3) 기능적 평가:

분수 흐름 예비력(FFR): 협착 부위의 혈류 저하가 실제 심근허혈을 유발하는지를 평가합니다.

FFR 값이 0.80 이하인 경우 유의미한 협착으로 간주됩니다.

 

4. ISR의 치료:

ISR 치료는 약물치료, 재중재술, 또는 수술적 치료로 이루어집니다.

4-1) 약물치료:

a. 항혈소판제: 아스피린과 클로피도그렐은 혈전 형성을 억제하여 ISR 위험을 줄입니다.

b. 스타틴: LDL 콜레스테롤을 낮추고 염증 반응을 억제하여 혈관 건강을 개선합니다.

 

4-2) 재중재술:

a. 풍선 혈관성형술(POBA): 단순히 좁아진 부위를 확장하지만, 내막 과형성이 반복적으로 발생할 가능성이 높습니다.

b. 약물 방출 풍선(DEB): 약물이 코팅된 풍선을 사용하여 협착 부위에서 약물을 방출해 내막 과형성을 억제합니다.

c. 추가 스텐트 삽입: 기존 스텐트 내부에 새로운 DES를 삽입하여 내강을 재개방합니다. 그러나 다층 스텐트는 혈전 위험을 증가시킬 수 있습니다.

 

4-3) 관상동맥 우회술(CABG):

ISR이 반복적으로 발생하거나 복잡한 병변에서는 수술적 우회술이 필요할 수 있습니다.

 

5. 최신 연구 및 예방 전략:

5-1) 차세대 스텐트 개발:

a. 바이오흡수성 스캐폴드(BVS): 시간이 지나면 몸에 흡수되는 스텐트로, 장기적인 염증 반응을 최소화할 수 있습니다.

b. 차세대 DES: 더욱 효과적인 약물 방출과 내구성을 가진 스텐트가 개발되고 있습니다.

 

5-2) 염증 조절 치료:

염증 반응을 표적으로 하는 신약 개발이 활발히 진행 중입니다.

면역조절 요법은 평활근 세포의 증식을 억제하여 ISR을 예방할 가능성을 제공합니다.

 

5-3) 영상 기술과 AI의 활용:

인공지능(AI)을 활용한 영상 분석은 ISR 진단의 정확성을 높이고, 환자 맞춤형 치료 전략을 수립하는 데 기여하고 있습니다.

 

관동맥 스텐트 재협착은 PCI 후 흔히 발생하는 복잡한 합병증으로, 환자의 장기적인 예후에 큰 영향을 미칩니다. ISR의 예방과 치료를 위해서는 환자별 위험 요인을 철저히 평가하고, 적절한 시술 전략과 약물 요법을 선택하는 것이 중요합니다. 최신 기술과 연구는 ISR 관리의 새로운 가능성을 열어주고 있으며, 이를 통해 더 나은 치료 결과를 기대할 수 있습니다. 의료진과 환자는 ISR의 심각성을 인지하고, 장기적인 관점에서 치료와 관리를 함께 계획해야 합니다.

 

이렇게 관동맥 스텐트 재협착(In-stent Restenosis)에 관하여 알아봤습니다.

 

긴 글 읽어주셔서 감사합니다.