흉막염(Pleurisy)

김 선생의 건강교실 이번 포스팅에는 흉막염(Pleurisy) 에 관하여 포스팅해 보도록 하겠습니다.

흉막염(Pleurisy)은 흉막이라고 불리는 얇고 민감한 막에 염증이 발생하는 질환입니다. 흉막은 폐를 둘러싸고 있으며, 두 개의 층으로 구성됩니다: 폐 표면을 덮고 있는 장측 흉막(visceral pleura)과 흉벽의 내부를 덮고 있는 벽측 흉막(parietal pleura)입니다. 이 두 흉막 사이에는 약간의 윤활액이 있어 흉막이 서로 마찰 없이 움직일 수 있게 도와줍니다. 그러나 이 윤활액이 과도하게 축적되거나 염증이 발생하면 흉막염이 발생하며, 이는 심한 통증을 유발하고 환자의 호흡 기능을 저하시킬 수 있습니다.

흉막염은 흔하지 않지만 심각한 상태로 발전할 수 있는 질환입니다.

 

1. 흉막염의 원인:

흉막염은 다양한 원인에 의해 발생할 수 있으며, 이를 크게 감염성 원인과 비감염성 원인으로 구분할 수 있습니다.

 

1.1 감염성 원인:

바이러스성 감염: 흉막염의 가장 흔한 원인 중 하나는 바이러스 감염입니다. 인플루엔자(독감), 아데노바이러스, 코로나바이러스, 파라인플루엔자 바이러스 등이 흉막염을 유발할 수 있습니다. 바이러스성 흉막염은 주로 호흡기 감염의 합병증으로 나타나며, 감기나 독감의 증상과 동반됩니다. 이러한 경우, 흉막염은 대개 경미하고 특별한 치료 없이 회복되지만, 심한 경우 폐렴과 같은 합병증으로 발전할 수 있습니다.

 

세균성 감염: 세균성 감염은 바이러스 감염보다 심각할 수 있으며, 흉막염을 유발하는 중요한 원인 중 하나입니다. 세균성 폐렴이 흉막까지 퍼지면 흉막염이 발생할 수 있습니다. 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae), 포도상구균(Staphylococcus aureus), 연쇄상구균과 같은 다양한 세균이 흉막염을 유발할 수 있습니다. 세균성 흉막염은 고열, 오한, 기침과 같은 증상과 함께 나타나며, 치료하지 않으면 흉막 삼출액(pleural effusion)이 형성되어 심각한 상태로 진행될 수 있습니다.

 

결핵: 결핵성 흉막염은 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)에 의해 발생하며, 결핵성 흉막염은 결핵의 일종으로 전 세계적으로 중요한 공중 보건 문제입니다. 결핵균이 폐에서 흉막으로 퍼지면 흉막염이 발생할 수 있으며, 이는 급성 또는 만성 형태로 나타날 수 있습니다. 결핵성 흉막염은 만성 기침, 체중 감소, 야간 발한과 같은 결핵의 전형적인 증상과 함께 나타날 수 있습니다.

 

기타 감염: 진균(fungal) 감염이나 기생충(parasitic) 감염도 흉막염을 일으킬 수 있습니다. 히스토플라스마증(histoplasmosis), 코키디오이데스증(coccidioidomycosis)과 같은 진균성 감염은 면역력이 저하된 환자에서 발생할 수 있으며, 흉막에 염증을 유발할 수 있습니다.

 

1.2 비감염성 원인:

자가면역 질환: 자가면역 질환은 면역계가 자기 몸의 조직을 공격하는 질환으로, 흉막염을 유발할 수 있습니다. 대표적인 예로는 전신성 홍반성 루푸스(systemic lupus erythematosus, SLE)와 류마티스 관절염(rheumatoid arthritis)이 있습니다. 이러한 질환에서는 면역계의 과잉 반응으로 인해 흉막에 염증이 발생하며, 이는 만성적인 흉막염으로 이어질 수 있습니다. 자가면역성 흉막염은 대개 전신적인 증상을 동반하며, 장기적인 면역억제 치료가 필요할 수 있습니다.

 

폐색전증: 폐로 가는 혈관이 혈전에 의해 막히는 폐색전증(pulmonary embolism)은 급성 흉막염의 원인이 될 수 있습니다. 폐색전증이 발생하면 혈액 공급이 차단되어 폐 조직이 손상되거나 괴사될 수 있으며, 이로 인해 흉막염이 발생할 수 있습니다. 폐색전증은 갑작스러운 흉통과 호흡곤란을 동반하며, 즉각적인 의료 처치가 필요한 응급 상황입니다.

 

폐암 및 기타 암: 폐암, 유방암, 난소암 등은 흉막에 전이되어 흉막염을 일으킬 수 있습니다. 이러한 경우, 흉막염은 종양의 직접적인 침범으로 인해 발생하며, 이는 종종 악성 흉막삼출(malignant pleural effusion)으로 이어질 수 있습니다. 암과 관련된 흉막염은 치료가 어려울 수 있으며, 종종 통증 조절과 삶의 질 향상을 위한 지지적 치료가 필요합니다.

 

외상 및 수술: 흉부에 직접적인 외상(예: 교통사고, 강한 타격)이나 흉부 수술을 받은 후에도 흉막염이 발생할 수 있습니다. 외상으로 인해 흉막이 손상되거나 염증이 생길 수 있으며, 수술 후 흉막염은 수술 부위의 흉막 조직이 손상되면서 발생할 수 있습니다. 이러한 경우, 흉막염은 대개 일시적이며, 수술 후 회복 과정에서 자연스럽게 호전됩니다.

 

약물 및 독성 물질: 일부 약물이나 독성 물질도 흉막염을 유발할 수 있습니다. 예를 들어, 특정 항생제나 화학요법 약물은 흉막염의 원인이 될 수 있으며, 이러한 경우 약물을 중단하거나 대체해야 할 수 있습니다. 독성 물질, 예를 들어 아스베스토스(asbestos)와 같은 섬유질 물질은 흉막염뿐만 아니라 흉막암(중피종, mesothelioma)의 원인이 될 수 있습니다.

 

2. 흉막염의 증상:

흉막염의 증상은 원인에 따라 다를 수 있지만, 가장 특징적인 증상은 흉통입니다. 이외에도 다양한 증상이 나타날 수 있으며, 특히 원인이 되는 질환에 따라 증상이 달라질 수 있습니다.

 

2.1 흉통

흉막염에서 가장 특징적인 증상은 흉통입니다. 이 통증은 일반적으로 날카롭고 찌르는 듯한 느낌이 들며, 호흡 시 특히 악화됩니다. 흉막은 호흡할 때마다 폐의 팽창과 수축에 따라 움직이는데, 염증이 발생한 경우 이 움직임이 흉막에 자극을 주어 통증을 유발합니다.

 

통증의 위치: 통증은 주로 염증이 발생한 흉막 쪽의 흉부에서 느껴지며, 종종 한쪽에 국한됩니다. 통증은 흉부의 특정 위치에 국한되거나, 어깨나 복부로 방사될 수 있습니다. 통증이 어깨로 방사될 경우, 이는 특히 흉막의 상부나 횡경막 주변의 염증과 관련이 있습니다.

 

통증의 특성: 흉막염으로 인한 흉통은 날카롭고 찌르는 듯한 통증으로 묘사되며, 호흡을 깊게 들이쉴 때, 기침할 때, 또는 재채기할 때 더욱 심해지는 경향이 있습니다. 이로 인해 환자는 통증을 피하기 위해 얕게 숨을 쉬거나, 통증이 발생하지 않는 자세를 취하려고 합니다. 이러한 행동은 폐의 충분한 팽창을 방해하여 폐환기 장애로 이어질 수 있습니다.

 

통증의 기간: 흉막염으로 인한 통증은 수일에서 수주까지 지속될 수 있으며, 원인이 되는 질환의 치료와 함께 호전됩니다. 그러나 만성적인 원인(예: 자가면역 질환, 악성 종양)에 의한 흉막염의 경우, 통증이 오랫동안 지속될 수 있습니다.

 

2.2 호흡곤란

흉막염 환자는 종종 호흡곤란을 경험합니다. 이는 흉막염이 폐의 팽창을 제한하거나, 흉막삼출로 인해 폐가 압박을 받기 때문에 발생합니다. 호흡곤란은 흉막염의 초기 증상일 수 있으며, 염증이나 흉막삼출이 심해질수록 악화될 수 있습니다.

 

흉막삼출: 흉막염이 진행되면서 흉막 사이에 염증성 액체가 축적되어 흉막삼출이 발생할 수 있습니다. 흉막삼출이 발생하면 폐의 팽창이 제한되어 호흡이 어려워지며, 특히 누운 자세에서 증상이 악화될 수 있습니다. 흉막삼출이 심한 경우에는 산소 부족으로 인한 청색증(cyanosis)과 같은 증상이 나타날 수 있습니다.

 

호흡 패턴: 호흡곤란을 경험하는 환자는 얕고 빠른 호흡을 할 수 있으며, 이는 폐가 충분히 팽창하지 않기 때문에 발생합니다. 호흡이 어려워지면 환자는 불안해지고, 이로 인해 호흡곤란이 더욱 악화되는 악순환이 발생할 수 있습니다.

 

2.3 기침 및 발열

흉막염의 원인이 감염성 질환인 경우, 기침과 발열이 동반될 수 있습니다. 특히 세균성 흉막염은 고열과 함께 나타날 수 있으며, 이는 원발성 감염(예: 폐렴)의 증상일 수 있습니다.

 

기침: 기침은 흉막염의 일반적인 증상은 아니지만, 특히 폐렴과 같은 하부 호흡기 감염이 원인일 경우에 동반될 수 있습니다. 기침은 가래를 동반할 수 있으며, 흉막 자극으로 인해 더욱 심해질 수 있습니다.

 

발열: 감염성 흉막염의 경우 발열이 나타날 수 있으며, 이는 체온 조절을 담당하는 시상하부의 염증 반응에 의해 발생합니다. 발열은 일반적으로 세균성 감염에서 더 뚜렷하게 나타나며, 고열과 함께 오한, 피로 등의 전신 증상이 동반될 수 있습니다.

 

2.4 전신 증상

흉막염이 자가면역 질환이나 암과 관련된 경우, 전신적인 증상이 나타날 수 있습니다. 이러한 증상은 원인 질환의 특성에 따라 다양하게 나타날 수 있으며, 흉막염의 중증도에 따라 다를 수 있습니다.

 

피로 및 체중 감소: 자가면역 질환이나 암과 관련된 흉막염에서는 만성적인 염증 반응으로 인해 피로와 체중 감소가 발생할 수 있습니다. 이는 특히 암환자에서 흔하게 나타나는 증상이며, 일반적으로 흉막염 자체보다는 원인 질환과 관련이 있습니다.

 

관절통 및 근육통: 전신성 홍반성 루푸스와 같은 자가면역 질환과 관련된 흉막염에서는 관절통 및 근육통이 동반될 수 있습니다. 이러한 증상은 면역계의 과잉 반응으로 인해 발생하며, 전신적인 염증 반응의 일부로 나타납니다.

 

야간 발한: 결핵성 흉막염과 같은 경우에는 야간 발한이 나타날 수 있습니다. 이는 결핵의 전형적인 증상 중 하나로, 밤에 체온이 급격히 상승하면서 발생하는 땀입니다.

 

3. 흉막염의 진단:

흉막염은 주로 임상 증상과 병력 조사를 통해 의심되며, 이를 확인하기 위해 여러 가지 검사들이 시행됩니다. 정확한 진단은 흉막염의 원인을 파악하고 적절한 치료를 계획하는 데 필수적입니다.

 

3.1 신체검사

흉막 마찰음: 흉막염을 진단하기 위한 신체 검사에서 청진기를 사용하여 흉막 마찰음(pleural friction rub)을 확인할 수 있습니다. 이는 두 흉막층 사이에 염증이 생겨 마찰이 발생할 때 나는 소리로, 흡기와 호기 시에 청진기를 통해 들을 수 있습니다. 마치 두 마른 종이가 서로 문질러질 때 나는 소리와 비슷합니다.

타진 및 촉진: 흉막삼출이 의심되는 경우, 의사는 흉부를 타진하여 소리를 확인할 수 있습니다. 정상적인 폐는 공기가 가득 차 있어 타진 시 공명음이 들리지만, 흉막삼출이 발생하면 액체가 축적되어 탁음(dullness)이 들립니다. 또한, 촉진을 통해 흉부의 민감도나 부종을 평가할 수 있습니다.

 

3.2 영상학적 검사

흉부 X-ray: 흉부 X-ray는 흉막염을 진단하는 데 가장 기본적이고 흔히 사용되는 영상 검사입니다. 흉막삼출이 있는 경우, X-ray 상에서 흉막 사이에 축적된 액체가 보일 수 있으며, 이는 일반적으로 흉부의 하부에서 더 뚜렷하게 나타납니다. 또한, 폐렴이나 폐암과 같은 흉막염의 원인을 식별하는 데도 유용합니다.

흉부 CT(전산화 단층촬영): 흉부 X-ray로 명확하지 않은 경우, 더 정밀한 평가를 위해 흉부 CT가 시행될 수 있습니다. CT는 흉막의 두꺼워진 부분, 종양의 존재, 흉막삼출의 양 등을 더 정확하게 평가할 수 있습니다. 또한, CT는 흉막염의 원인을 보다 명확하게 식별하는 데 유용하며, 특히 폐암의 전이 여부를 평가하는 데 사용됩니다.

흉부 초음파 검사: 흉부 초음파 검사는 흉막삼출의 양을 측정하고 위치를 확인하는 데 유용한 검사입니다. 특히, 흉막천자(pleural tap)를 시행할 때 흉막삼출의 위치를 정확하게 파악하는 데 도움이 됩니다. 초음파 검사는 방사선을 사용하지 않기 때문에 임신부나 방사선 노출을 피해야 하는 환자에게도 안전하게 사용할 수 있습니다.

 

3.3 흉막천자

흉막천자: 흉막천자는 흉막염의 진단과 치료에 중요한 역할을 합니다. 이 절차는 흉막 사이에 축적된 삼출액을 주사바늘로 채취하여 분석하는 과정입니다. 흉막삼출액의 분석을 통해 감염성 원인(세균, 결핵균), 악성 세포의 존재, 자가면역 질환의 여부 등을 확인할 수 있습니다.

삼출액 분석: 흉막삼출액은 다양한 분석 방법을 통해 평가됩니다. 세포학적 분석을 통해 감염성 원인(예: 세균 배양 검사)을 확인하고, 생화학적 분석을 통해 단백질, 포도당, 젖산탈수소효소(LDH) 등의 수치를 측정할 수 있습니다. 또한, 악성 세포의 존재를 확인하기 위해 세포검사(cytology)도 시행됩니다.

흉막생검: 흉막염의 원인이 불명확하거나 악성 흉막염이 의심되는 경우, 흉막생검(pleural biopsy)을 통해 흉막 조직을 직접 채취하여 현미경으로 분석할 수 있습니다. 흉막생검은 주로 흉막암이나 결핵성 흉막염을 진단하는 데 사용됩니다.

 

3.4 혈액검사

염증성 표지자: 혈액검사를 통해 염증성 표지자(C-reactive protein, CRP 및 적혈구 침강속도, ESR)의 수치를 측정할 수 있습니다. 이들 수치는 흉막염의 염증 정도를 반영하며, 감염성 원인(예: 세균성 흉막염)에서는 특히 상승할 수 있습니다.

면역학적 검사: 자가면역 질환과 관련된 흉막염을 진단하기 위해 면역학적 검사가 시행될 수 있습니다. 항핵항체(ANA), 항이중가닥DNA 항체(anti-dsDNA)와 같은 자가항체 검사가 자가면역 질환을 진단하는 데 사용되며, 이들 검사의 결과는 흉막염의 원인을 명확히 하는 데 도움을 줍니다.

혈액배양: 세균성 흉막염이 의심되는 경우 혈액배양 검사를 통해 원인균을 분리하고, 적절한 항생제를 선택하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 혈액배양 검사는 특히 고열과 같은 전신 증상이 동반되는 경우 유용합니다.

 

4. 흉막염의 치료:

흉막염의 치료는 주로 원인에 따라 달라지며, 치료의 주요 목표는 원인 질환을 해결하고, 흉막염의 증상을 완화하는 것입니다.

 

4.1 감염성 흉막염의 치료:

항생제 치료: 세균성 흉막염의 경우 항생제 치료가 필요합니다. 선택되는 항생제는 원인균에 따라 달라지며, 일반적으로 광범위 항생제가 초기 치료로 사용됩니다. 감수성 검사를 통해 정확한 원인균이 확인되면, 그에 맞는 항생제로 변경될 수 있습니다. 항생제 치료는 일반적으로 1-2주간 지속되며, 심한 경우에는 더 오래 지속될 수 있습니다.

항결핵제 치료: 결핵성 흉막염의 경우 항결핵제 치료가 필요합니다. 일반적으로 리팜핀(Rifampin), 이소니아지드(Isoniazid), 피라진아미드(Pyrazinamide)와 같은 항결핵제가 6개월에서 9개월 동안 사용됩니다. 항결핵제 치료는 반드시 정해진 기간 동안 지속되어야 하며, 치료를 중단할 경우 결핵균이 내성이 생길 수 있습니다.

항바이러스제 및 항진균제: 바이러스성 흉막염의 경우 대부분 자연 치유되지만, 특정 바이러스 감염(예: 헤르페스 바이러스)에서는 항바이러스제가 사용될 수 있습니다. 진균성 흉막염의 경우, 항진균제 치료가 필요하며, 치료 기간은 진균의 종류와 환자의 면역 상태에 따라 달라집니다.

 

4.2 비감염성 흉막염의 치료:

소염제(NSAIDs): 비감염성 흉막염의 경우 비스테로이드성 소염제(NSAIDs)는 통증과 염증을 완화하는 데 효과적입니다. 이부프로펜(Ibuprofen)이나 나프록센(Naproxen)과 같은 약물이 주로 사용되며, 필요한 경우 아세트아미노펜과 같은 진통제를 함께 사용할 수 있습니다.

코르티코스테로이드: 자가면역 질환이나 심한 염증 반응이 동반된 흉막염에서는 코르티코스테로이드가 사용될 수 있습니다. 코르티코스테로이드는 강력한 항염증 효과가 있으며, 프레드니손(Prednisone)과 같은 약물이 주로 사용됩니다. 그러나 장기 사용 시 부작용이 발생할 수 있으므로, 신중하게 사용해야 합니다.

이뇨제: 흉막삼출이 있는 경우, 이뇨제가 사용되어 체액 축적을 감소시킬 수 있습니다. 푸로세미드(Furosemide)와 같은 약물이 사용될 수 있으며, 이뇨제 사용 시 전해질 불균형과 같은 부작용을 주의해야 합니다.

진통제: 통증이 심한 경우, 진통제가 추가로 사용될 수 있습니다. 경증의 경우 NSAIDs가 효과적이지만, 심한 통증에는 아편유사제(Opioids)가 사용될 수 있습니다. 진통제 사용 시 부작용(예: 변비, 졸림)을 고려해야 합니다.

 

4.3 외과적 치료:

흉막 천자: 흉막삼출이 심한 경우, 흉막천자를 통해 삼출액을 제거할 수 있습니다. 이 절차는 흉막 공간에 바늘을 삽입하여 액체를 제거하는 것으로, 호흡곤란을 완화하고 진단을 위한 검체를 얻는 데 사용됩니다.

흉강 삽관: 삼출액의 양이 많거나 반복적으로 축적되는 경우, 흉강에 관을 삽입하여 지속적으로 배액을 할 수 있습니다. 흉강 삽관은 주로 악성 흉막삼출이나 중증 감염성 흉막삼출의 경우에 사용됩니다.

흉막 절제술: 일부 심각한 경우에는 흉막 절제술(pleurectomy)이나 화학적 흉막유착술(chemical pleurodesis)이 필요할 수 있습니다. 흉막 절제술은 흉막의 일부 또는 전부를 제거하는 수술로, 주로 악성 흉막염에서 시행됩니다. 화학적 흉막유착술은 화학 물질을 사용하여 흉막의 두 층을 서로 붙여 흉막삼출이 더 이상 발생하지 않도록 하는 방법입니다.

 

4.4 지지적 치료:

산소 요법: 호흡곤란이 있는 경우 산소 요법이 필요할 수 있습니다. 산소 요법은 저산소증을 완화하고, 환자의 호흡을 보조하는 데 도움이 됩니다.

물리 치료: 폐 기능을 유지하고 흉막염의 합병증을 예방하기 위해 물리 치료가 권장될 수 있습니다. 호흡 운동과 폐 확장 운동이 포함되며, 이는 흉막염의 회복을 촉진할 수 있습니다.

심리적 지원: 흉막염은 만성적인 통증과 호흡곤란으로 인해 환자에게 심리적인 스트레스를 유발할 수 있습니다. 이러한 경우, 심리적 지원과 상담이 도움이 될 수 있습니다.

 

5. 흉막염의 예후와 예방:

흉막염의 예후는 원인과 환자의 전반적인 건강 상태에 따라 달라질 수 있습니다. 대부분의 경우, 적절한 치료를 통해 흉막염은 회복될 수 있습니다. 그러나 악성 흉막염이나 결핵성 흉막염과 같은 경우, 예후가 불량할 수 있으며 장기적인 관리가 필요할 수 있습니다.

 

5.1 예후

감염성 흉막염: 바이러스성 흉막염은 대부분의 경우 자연 치유되며, 예후가 좋습니다. 세균성 흉막염은 적절한 항생제 치료를 통해 완치될 수 있지만, 치료가 지연되면 흉막 삼출액이 재발할 수 있습니다. 결핵성 흉막염의 경우, 장기적인 항결핵제 치료가 필요하며, 치료가 지연될 경우 만성 흉막염으로 진행될 수 있습니다.

비감염성 흉막염: 자가면역 질환과 관련된 흉막염의 경우, 질환의 경과에 따라 예후가 달라질 수 있습니다. 조기 진단과 적절한 면역억제 치료를 통해 증상을 관리할 수 있으며, 예후는 대체로 양호합니다. 그러나 악성 흉막염의 경우, 예후가 불량할 수 있으며, 주로 통증 관리와 삶의 질 향상을 위한 지지적 치료에 초점이 맞춰집니다.

 

5.2 예방

흉막염의 예방은 주로 원인을 차단하는 데 초점이 맞춰져 있습니다.

감염 예방: 흉막염의 감염성 원인을 예방하기 위해서는 손 씻기와 같은 기본적인 위생 관리를 철저히 하고, 독감 예방 접종과 같은 백신 접종을 통해 바이러스성 감염을 예방하는 것이 중요합니다. 폐렴구균 백신과 같은 특정 백신은 세균성 폐렴을 예방하고, 이에 따라 흉막염 발생 위험을 줄일 수 있습니다.

 

자가면역 질환 관리: 자가면역 질환 환자는 정기적인 의사 방문과 검진을 통해 질환의 경과를 모니터링하고, 약물 치료를 통해 염증 반응을 조절하는 것이 중요합니다. 이를 통해 자가면역성 흉막염의 발생을 예방할 수 있습니다.

건강한 생활 습관: 흡연과 같은 폐에 해로운 생활 습관을 피하는 것이 중요합니다. 특히 흡연은 폐암과 같은 질환의 위험을 높이며, 흉막염의 위험도 증가시킬 수 있습니다. 규칙적인 운동과 건강한 식습관을 유지하는 것도 흉막염을 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다.

 

흉막염은 다양한 원인에 의해 발생할 수 있으며, 증상이 매우 고통스럽고 삶의 질에 큰 영향을 미칠 수 있는 질환입니다. 원인에 따라 감염성 흉막염과 비감염성 흉막염으로 구분되며, 각기 다른 치료 접근이 필요합니다. 흉막염의 치료는 주로 원인 질환을 해결하는 것에 초점이 맞춰져 있으며, 증상 완화와 합병증 예방도 중요한 치료 목표입니다.

흉막염의 예후는 원인과 치료의 적절성에 따라 달라지며, 조기 진단과 적절한 치료가 이루어질 경우 대부분의 환자에서 좋은 예후를 기대할 수 있습니다. 예방을 위해서는 감염 예방, 자가면역 질환 관리, 건강한 생활 습관 유지 등이 필요하며, 흉막염의 위험을 줄이기 위한 노력이 중요합니다.

 

마지막으로, 흉막염은 환자에게 신체적 고통뿐만 아니라 심리적 스트레스도 유발할 수 있기 때문에, 치료 과정에서 환자의 정신적, 정서적 지원도 중요한 부분으로 다루어져야 합니다.

 

이렇게 흉막염(Pleurisy)에 관하여 알아봤습니다.

 

긴 글 읽어주셔서 감사합니다.